Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дисфагии

Виды гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

ГЭРБ является обобщающим термином, которым обозначается гастроэзофагеальный рефлюкс, т.е. движение желудочного содержимого в противоположном направлении из-за несостоятельности пищеводно-желудочного перехода, что сопровождается определенными симптомами.

Гастроэзофагеальный рефлюкс можно разделить на три категории:

• Физиологический (или функциональный): возникает в норме у всех людей, не сопровождается выраженными симптомами и, как правило, не требует лечения.
• Патологический рефлюкс или собственно ГЭРБ: у пациентов есть неприятные симптомы, часто возникают осложнения, требующие обследования и лечения.
• Вторичный гастроэзофагеальный рефлюкс: когда другое заболевание является причиной, например, астма или обструкция желудка.

Исходя из степени тяжести данных симптомов выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую ГЭРБ. В крайне тяжелых случаях ГЭРБ может приводить к предраковым состояниям и раку пищевода.

Справка! В последнее время выделяют также понятие гастрорефлюксная гиперчувствительность, когда симптомы ГЭРБ вызваны нормальным физиологическим рефлюксом без признаков патологии.

Патоморфологическая классификация ГЭРБ основана на наличии или отсутствии видимых поражений пищевода при проведении эндоскопии. Различают ГЭРБ с эрозиями/язвами пищевода (эрозивная форма) и без них (неэрозивная форма). Большинство пациентов с типичными симптомами ГЭРБ не имеют признаков эрозивного поражения пищевода при эндоскопии/

Классификация и стадии развития ахалазии пищевода и кардии

Для описания клинической картины течения болезни часто используют классификацию Б. В. Петровского. В ней выделяют 4 последовательные стадии:

• I стадия — кардия раскрывается и пищевод не расширен, но появляется нарушение координации и усиление его моторики. Возникают первые симптомы: дисфагия и регургитация.
• II стадия — кардия не открывается, пищевод расширен до 4 см. К первым симптомам присоединяется боль в грудной клетке.
• III стадия — пищевод расширяется до 6–8 см, сокращения слабые или отсутствуют, жидкость и пища плохо проходят в желудок. Пациент начинает терять вес.
• IV стадия — размер пищевода становится больше 8 см, из-за долгой задержки пищи и жидкости он удлиняется и приобретает S-образную форму. Стенки пищевода перестают сокращаться . При прогрессировании болезни к симптомам присоединяются проявления застойного эзофагита: тошнота, отрыжка тухлым, повышенное слюноотделение и неприятный запах изо рта .

Перечисленные симптомы не всегда напрямую связаны со стадией болезни. Определить её можно только с помощью ЭГДС.

Факторы риска рефлюкс-эзофагита

Есть несколько факторов, которые повышают риск ГЭРБ, а значит, и рефлюкс-эзофагита6,7.

• Ожирение. При нем возникает гормональный дисбаланс, что увеличивает выработку оксида азота. Последний тормозит двигательную активность пищевода и снижает тонус НПС. Кроме того, жировая ткань вырабатывает вещества, которые усиливают воспаление.
• Стресс. По данным опросников, у пациентов с ГЭРБ отмечается повышенный уровень тревожности, симптомы депрессии и склонность к ипохондрии.
• Курение. Компоненты табачного дыма расслабляют НПС. Поэтому у взрослых, которые курят годами, риск ГЭРБ выше.
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Возникает, когда верхняя часть желудка попадает в грудную полость через отверстие диафрагмы — мышцы, которая отделяет живот от грудной клетки. Грыжа усиливает повреждающее действие желудочного содержимого. Движения пищевода нарушаются, а НПС расслабляется чаще.
• Повышение внутрибрюшного давления. Во время беременности и при некоторых состояниях, например, при метеоризме, повышается внутрибрюшное давление. В таких условиях тонус НПС снижается, что может стать причиной обратного заброса из желудка.

Определение болезни. Причины заболевания

Ахалазия кардии (Esophageal achalasia) — это болезнь, при которой плохо сокращается средний отдел пищевода, а его нижний сфинктер (кардия) не может рефлекторно расслабиться при глотании и открывается механически, под давлением скопившейся пищи . По-другому это заболевание называют ахалазией пищевода, спазмом пищевода или кардиоспазмом.

При нормальном состоянии во время глотания кардия (отверстие между пищеводом и желудком) рефлекторно открывается. Однако при ахалазии небольшой участок пищевода лишён нервных клеток, из-за чего пищевод в преддверии желудка стойко и постепенно сужается, а кардия не открывается. В этом случае пища и жидкость скапливаются в пищеводе, после чего клапан не выдерживает давления и еда попадает в желудок.

Распространённость ахалазии пищевода и кардии

Ахалазия кардии встречается редко. Распространённость болезни составляет 10 случаев на 100 тыс. населения, заболеваемость колеблется от 0,1 до 1 случая на 100 тыс. населения . Однако в последние 16 лет в США увеличилось количество госпитализированных пациентов с ахалазией, не достигших 65 лет. Также выросло число людей, у которых ахалазия возникла после того, как они получили травму спинного мозга (обычно травму шейных и грудных отделов позвоночника).

Ахалазия кардии встречается одинаково часто среди мужчин и женщин. Возраст пациентов колеблется от 20 до 50 лет, среди детей, не достигших 16 лет, частота заболеваемости менее 2–5 % .

Причины развития ахалазии пищевода и кардии

Считается, что ахалазия возникает в результате поражения мышечно-кишечного сплетения и волокон блуждающего нерва нижнего пищеводного сфинктера. Также в пищеводном межмышечном сплетении нет тормозных нейронов, содержащих вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), который улучшает кровоснабжение нервных тканей. В тяжёлых случаях у пациента нет нейронов, передающих нервные импульсы с помощью ацетилхолина.

Причины развития болезни до конца не ясны, однако существует несколько теорий, включая аутоиммунный феномен, вирусную инфекцию и генетическую предрасположенность.

Большинство случаев, наблюдаемых в США, представляют собой самостоятельную болезнь, которая возникла без видимой причины. Однако вторичная ахалазия может развиться:

на фоне болезни Шагаса, вызванной одноклеточным паразитом Trypanosoma cruzi;

• проникновения в пищевод клеток карциномы желудка;
• эозинофильного гастроэнтерита;
• лимфомы;
• вирусных инфекций;
• нейродегенеративных болезней (например, болезни Паркинсона, болезни Гентингтона) .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Клинические рекомендации по ведению детей с острой рес-пираторной вирусной инфекцией (орви)

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств

бет 2/13 Дата 23.01.2023 өлшемі 233,5 Kb. #62366

  2                 …  

• Бұл бет үшін навигация:

Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска — 15 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.
Экономический анализ
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций

От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.

Достарыңызбен бөлісу:

  2                 …  

Осложнения ахалазии пищевода и кардии

Среди основных осложнений выделяют:

• Перфорацию пищевода — повреждение стенок пищевода. Сама по себе болезнь встречается редко, но при ахалазии кардии риск развития возрастает. Это связано со скоплением пищи в пищеводе, которая постоянно воздействует на его стенки. Проявлениями этого осложнения являются многократная рвота, боль за грудиной, иногда повышается потоотделение, появляются одышка и симптомы общей интоксикации.
• Гастроэзофагеальную рефлюксную болезн (ГЭРБ) — хроническая болезнь, при которой содержимое желудка и двеннадцатиперстной кишки забрасывается в пищевод. Пациенты жалуются на изжогу, отрыжку с кислым привкусом и боль за грудиной, которая распространяется на область между лопатками, нижнюю челюсть, шею и левую половину груди. Сразу после приёма пищи появляется жжение в груди, оно также возникает, когда пациент наклоняется или ложится.

• Вздутие живота — субъективное ощущение, которое связанно со скоплением газа или чувством давления и растяжения. Для него характерно увеличение и урчание живота, болезненные спазмы и схваткообразные приступы, внезапные отрыжки, тошнота, неконтролируемое выхождение газов с неприятным запахом, тяжесть, частое расстройство стула.
• Застойный эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода. При застойном эзофагите пациент чувствует дискомфорт, жжение и боль за грудиной, у пациента появляется ощущение комка, застрявшего в горле, могут возникнуть изжога, тошнота, рвота и отрыжка с чувством горечи или кислоты. Долгое течение и отсутствие лечения может привести к формированию раковых клеток .

Список литературы

1.  Ивашкин В. Т., Трухманов А. С., Годжелло Э. А. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма // РЖГГК. — 2016. — № 4. — С. 36–54.
2.  Гаджиев А. Н. Клиника, диагностика, лечение кардиоспазма, ахалазии кардии и диффузного эзофагоспазма: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.27. — М., 2001.
3.  Wadhwa V., Thota P. N., Parikh M. P., Lopez R., Sanaka M. R. Changing Trends in Age, Gender, Racial Distribution and Inpatient Burden of Achalasia // Gastroenterology Res. — 2017. — № 2. — Р. 70–77. ссылка
4.  Eckardt A. J., Eckardt V. F. Current clinical approach to achalasia // World J Gastroenterol. — 2009. — № 32. — Р. 3969–3975.ссылка
5.  Torresan F., Ioannou A., Azzaroli F., Bazzoli F. Treatment of achalasia in the era of high-resolution manometry // Ann Gastroenterol. — 2015. — № 3. — Р. 301–308.ссылка
6.  Zaninotto G., Annese V., Costantini M. et al. Randomized controlled trial of botulinum toxin versus laparoscopic heller myotomy for esophageal achalasia // Ann Surg. — 2004. — № 3. — Р. 364–370.ссылка
7.  Csendes A., Braghetto I., Henríquez A., Cortés C. Late results of a prospective randomised study comparing forceful dilatation and oesophagomyotomy in patients with achalasia // Gut. — 1989. — № 3. — Р. 299–304. ссылка
8.  Boeckxstaens G. E., Annese V. et al. European Achalasia Trial Investigators. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller’s myotomy for idiopathic achalasia // N Engl J Med. — 2011. — № 19. — Р. 1807–1816. ссылка
9.  Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А. Оперативная эндоскопия пищевода. — М.: РНЦХ РАМН, 1999. — 273 с.
10.  Петровский Б. В. Кардиоспазм и его хирургическое значение: труды 27-го Всесоюзного съезда хирургов. — М., 1962. — С.162–173.
11.  Черноусов А. Ф., Чернявский А. А. Показания к хирургическому лечению кардиоспазма // Хирургия. — 1986. — № 5. — С. 28–32.
12.  Raymond L., Lach B., Shamji F. M. Inflammatory aetiology of primary oesophageal achalasia: an immunohistochemical and ultrastructural study of Auerbach’s plexus // Histopathology. — 1999. — № 5. — Р. 445–453. ссылка
13.  Francis D. L., Katzka D. A. Achalasia: update on the disease and its treatment // Gastroenterology. — 2010. — № 2. — Р. 369–374. ссылка
14.  Кайбышева В. О., Никонов Е. Л., Бордин Д. С., Морозов С. В. и др. Манометрия пищевода высокого разрешения: методические рекомендации. — М., 2018. — 53 с.

Симптомы ахалазии пищевода и кардии

При ахалазии пищевода и кардии выделяют три основных симптома:

• дисфагию — нарушение глотания;
• регургитацию — движение жидкостей и газов в обратную сторону, так называемый заброс;
• боль за грудиной.

К другим немаловажным симптомам ахалазии кардии относят снижение веса, которое встречается примерно у 60% пациентов, и икоту (8%) .

Дисфагия

Дисфагия возникает у пациентов с ахалазией в 90–98 % случаев в зависимости от твёрдости пищи . Выделяют две формы дисфагии: острую и прогрессирующую.

Острая дисфагия возникает внезапно и, как правило, у молодых пациентов. Её появление связывают с психотравмирующей ситуацией, например депрессией, тревожным расстройством, последствием инсультов, бредом или шизофренией. В таком случае пациенты могут точно обозначить даты возникновения болезни и связать с событием, которое произошло в этот период. Иногда при острой дисфагии твёрдая пища проходит хорошо, а жидкая задерживается.

На развитие дисфагии также влияет быстрый приём пищи (перекус на ходу), непривычная обстановка во время еды, плохо пережёванная масса и употребление холодных продуктов.

Постепенно прогрессирующая дисфагия обычно встречается у людей среднего и пожилого возраста, т. е. после 40 лет, и развивается в течение долгого времени. Пациент не может точно сказать дату начала болезни, и поэтому у него возникает ощущение, что он болеет всю жизнь .

Регургитация

Регургитация встречается в 68–84 % случаев . Различают активную и пассивную регургитацию.

Активная регургитация чаще возникает на ранних стадиях болезни, когда стенки пищевода над сфинктером незначительно расширены. Пища забрасывается обратно в пищевод, после чего пациент срыгивает еду.

При пассивной регургитации пищевод расширяется сильнее. Часто пища забрасывается, когда человек лежит или наклоняется вперёд. В таком случае есть опасность, что еда попадёт в дыхательные пути .

Загрудинные боли

Загрудинные боли возникают у 59% пациентов и распространены среди молодых людей до 35 лет . Если боль вызвана высоким давлением в нижнем пищеводном сфинктере, она проявляется приступами. При плохом сокращении мышц пищевода пациенты жалуются на длительные распирающие загрудинные боли. Боль также может вызывать спазм мышц пищевода .

Симптомы

Монреальская классификация делит симптомы ГЭРБ на две группы: пищеводные и внепищеводные2. Поговорим про каждую отдельно.

Пищеводные проявления

У 83% пациентов с ГЭРБ развивается изжога2. Она проявляется жжением или жгучей болью за грудиной или в подложечной области — верхней части живота чуть ниже грудной клетки. Ощущения могут распространяться вверх8.

Причина изжоги — длительный контакт содержимого желудка со слизистой оболочкой пищевода2.

52% пациентов жалуются на отрыжку2. Обычно она сопровождается горьким или кислым привкусом во рту8.

19% пациентов сталкиваются с дисфагией: им становится трудно проглотить твёрдую или жидкую пищу. При прохождении пища может вызывать боль за грудиной — одинофагию.

Дисфагия и одинофагия возникают, когда стенки пищевода двигаются неправильно. Ситуацию осложняет простой или эрозивный эзофагит: пища раздражает воспалённую стенку, вызывая боль2.

Внепищеводные проявления

Кислое содержимое может забрасываться выше, достигая верхних дыхательных путей и ротовой полости. У этих органов нет такой защиты, которой обладает стенка ЖКТ. Поэтому при рефлюксе могут встречаться2,9:

• Бронхиальная астма (БА) — заболевание лёгких, при котором периодически возникают проблемы с дыханием. ГЭРБ обнаруживается у 30–90% пациентов, которые страдают бронхиальной астмой. Считается, что кислый рефлюкс рефлекторно вызывает сужение бронхов, что может стать причиной приступа.
• Отоларингологический синдром. Если желудочное содержимое забрасывается в гортань, у взрослых першит в горле, появляется осиплость, а иногда даже пропадает голос. Ещё одним характерным симптомом может быть сухой кашель.
• Стоматологический синдром. Кислота повреждает зубную эмаль, вызывая её истончение и провоцируя кариес.