Какая поведенческая терапия лучше всего подходит детям с аутизмом

Классификация и стадии аутизма

Согласно действующей в настоящее время системе классификации (МКБ-10) выделяют следующие основные формы аутизма:

Ранний аутизм (синдром Каннера) является наиболее распространенной формой расстройства аутистического спектра. Он характеризуется глубокими нарушениями в развитии центральной нервной системы. Данный тип аутизма проявляется в виде атипичного социального поведения, трудностей в установлении эмоционального контакта с окружающими, стереотипичности в поведении, задержке речевого развития, а также агрессии. Ранний детский аутизм возникает в возрасте до 3-х лет. Точный диагноз обычно ставится только в возрасте 18 месяцев.
Атипичный аутизм. О нем можно говорить, когда диагностические критерии раннего детского аутизма не полностью соблюдены или первые отклонения в психическом развитии наблюдаются только после 3-го года жизни. Речь ребенка, страдающего данным типом аутизма либо отсутствует, либо сводится до употребления отдельных слов. Наблюдаются яркие нарушения социальной включенности, взаимодействия с окружающими людьми. Различные внешние раздражители (громкий звук, яркий свет и т.д.) могут вызывать у больного яркую реакцию – истерики.
Синдром Аспергера в настоящее время считают «легкой» формой аутизма: речь и интеллект детей находятся на уровне от среднего до выше среднего. Как правило, они не имеют задержки в языковом развитии и обычно начинают говорить в раннем возрасте. Однако такие дети испытывают трудности с социальными взаимодействиями и часто проявляют интерес к необычным темам и увлечениям (например, коллекционируют и играют только с динозаврами и т.д.).
Синдром Ретта — это тип РАС, которым страдают девочки. Как правило, его диагностируют в возрасте от 6 до 18 месяцев, когда они начинают отставать от основных этапов развития или теряют ранее приобретенные способности. Симптомы синдрома Ретта также могут включать нарушения походки, снижение мышечного тонуса, микроцефалию (уменьшение размера головы), непроизвольные движения рук, судороги, проблемы со сном, сколиоз.

Выделяют 3 основные стадии аутизма:

Начальная. Возникают первые заметные изменения: сложности с социальным взаимодействием и поддержанием диалога, отсутствие зрительного контакта, склонность к странным занятиям и играм. Однако симптоматика выражена не настолько сильно, чтобы оказывать существенное отрицательное влияние на жизнь ребенка.
Легкая стадия аутизма. Возникает серьезная нехватка словесных и невербальных навыков общения, отсутствие мимики, поведенческие проблемы. На данном этапе дети нуждаются в психокорреционной терапии.
Тяжелая стадия. Появляются повторяющиеся навязчивые движения, серьезные поведенческие отклонения, эхолалии (повторение слов), избирательность в контактах. Ребенок полностью погружается в свой внутренний мир, речь становится очень скудной или отсутствует. Требуется комплексная терапия, в том числе медикаментозная.

ABA-терапия и поддержка

Учитывая сложный характер заболевания, дети с РАС получают огромную помощь от междисциплинарных терапевтических групп, включающих в себя экспертов из различных областей. В эти команды, как правило, входят ABA-терапевты, психологи, тьюторы, педагоги, логопеды, специалисты по трудотерапии, а также врачи.

Для детей с РАС существует несколько основных методов терапевтической работы. Некоторые из наиболее распространенных подходов включают в себя:

анализ поведения (ABA-терапия) – это комплексная интенсивная обучающая программа, которая использует подтвержденные методы работы для подкрепления положительного поведения, а также с целью уменьшения проявлений деструктивного или мешающего обучению поведения. Показано, что ABA-терапия улучшает коммуникативные, социальные и профессиональные навыки.
Модель развития индивидуально-дифференцированных особенностей (DIR) представляет собой терапевтическую программу, сфокусированную на эмоциональном развитии ребенка. DIR характеризуется как подход:
- развивающий (D-Developmental);
- учитывающий индивидуально-личностные особенности (I-Individual-difference);
- предусматривающий построение взаимоотношений со значимыми для ребёнка людьми (R — Relationship-based).

В модели DIR и родители, и терапевты следуют примеру ребёнка, участвуя в совместной игре, в дальнейшем направляя его во всё более сложных взаимодействиях.

Система TEACCH – программа, способствующая вовлечению в деятельность, обучению гибкости, независимости и самоэффективности посредством стратегий, которые основаны на сильных положительных сторонах и основных трудностях людей с РАС. В основе программы лежит идея структурированного обучения, когда учебный класс поделён на зоны, в каждой из которых ребёнок обучается отдельным навыкам и умениям.

*Чтобы специалист смог подобрать оптимально подходящую ABA-программу, важно, чтобы ребенок прошёл предварительную оценку у специалиста по диагностике аутизма. Такая диагностика может проводиться психологами, а также тьюторами и сертифицированными поведенческими аналитиками (в нашей стране наибольшее распространение имеют ABA-терапевты и тьюторы в области прикладного анализа поведения)

Психологи играют особенную роль, помогая детям всех возрастов, а также взрослым с РАС справляться с конкретными проблемами, связанными с этим расстройством.

Методы коррекции речевого развития аутичных детей

Прежде всего и родителям, и педагогам нужно понимать, что работать следует именно над формированием способности ребенка к диалогу и сотрудничеству.

Для неречевых детей коррекцию следует начинать с развития пассивного словаря (пассивный словарь — это количество слов, значение которых ребенок понимает). Например, перед ребенком на столе ставят несколько предметов бытового назначения (чашку, ложку и т. д.). По просьбе взрослого («дай» или «покажи») ребенок должен выбрать нужный предмет. Когда пассивный словарь ребенка достаточно наработается (хотя бы около 200 слов, обозначающих предметы быта, домашнего обихода), можно переходить к работе с карточками.

Работа с карточками проводится следующим образом: возле реального предмета нужно положить карточку с соответствующим изображением. Это позволяет в дальнейшем перейти к работе с книжными пособиями. А в случае, если активная речь ребенка так и не разовьется, с помощью карточек он сможет общаться с окружающими. Некоторые родители и специалисты также используют жестовый язык, чтобы обеспечить в будущем аутичному ребенку возможность взаимодействия с внешним миром.

Для аутичного ребенка, который все-таки обладает какими-то навыками собственной речи, основной задачей на первых порах становится налаживание диалога с другим человеком, развитие способности слышать и воспринимать обращенную к нему речь. Для этого можно использовать различного рода стихи и потешки, построенные в диалоговой форме. Например:

Взрослый: На машине ехали
Ребенок: Би-би-би
Взрослый: До угла доехали
Ребенок: Би-би-би
Взрослый: Паровозом ехали
Ребенок: Чух-чух, чух-чух
Взрослый: В огород заехали
Ребенок: Чух-чух, чух-чух

Можно придумать и другие варианты игр, в которых «право голоса» переходит от одного игрока к другому. Например, передаем по кругу мяч, и каждый игрок говорит по одному слову известного всем стихотворения.

Специалисты отмечают, что для некоторых аутичных детей немалую пользу приносят музыкальные занятия, на которых нужно не говорить, а пропевать различные звуки, а затем песни. Особенно актуально это для тех деток, у которых проявляется заикание или другие логопедические нарушения.

Часто у детей с аутизмом наблюдается значительный разрыв между способностью говорить отдельные слова и фразовой речью. В этом случае можно использовать работу с карточками и картинками. Например, на картинке мальчик со стаканом. Прилагаются карточки со словами. Нужно собрать фразу «он пьет» («она спит», «кошка ест» и т. д. — в зависимости от текущего уровня развития ребенка). Через время карточки со словами убираются и ребенка просят рассказать, что происходит на картинке. Позже можно переходить к незнакомым картинкам.

Если у ребенка уже наработана способность к диалогу, важно учить его отвечать на вопросы к картинкам, давать краткое описание, пересказывать услышанный текст. Родителям аутичных детей с синдромом Аспергера также важно понимать, что основная задача человеческой речи не самопрезентация, а способность устанавливать контакт с другими людьми

Даже если ребенок выглядит маленьким гением, но не слышит никого, кроме себя, — над этим надо работать, иначе с серьезными проблемами вы столкнетесь уже при школьном обучении

Родителям аутичных детей с синдромом Аспергера также важно понимать, что основная задача человеческой речи не самопрезентация, а способность устанавливать контакт с другими людьми. Даже если ребенок выглядит маленьким гением, но не слышит никого, кроме себя, — над этим надо работать, иначе с серьезными проблемами вы столкнетесь уже при школьном обучении

Те же стихи и потешки с очередностью реплик не будут лишними и для такого ребенка. Возможно, ему вы сможете предложить более сложный вариант подобных упражнений — к примеру, устроить домашний кукольный театр, где также присутствует очередность реплик разных героев.

Подытоживая сказанное, хочется еще раз подчеркнуть, что для развития навыков и умений аутичного ребенка ему важно прежде всего обеспечить звуковую экологию, а также чувство защищенности и безопасности, которое во многом базируется на сбалансированном психологическом состоянии матери. Базовое понимание звукового вектора дает совершенно иное осмысление происходящего с ребенком и проблемы аутизма в целом

Эти темы раскрываются в том числе и в других статьях, а подробнее вы можете узнать об этом на тренинге «Системно-векторная психология» Юрия Бурлана. Зарегистрироваться можно здесь и сейчас.

Корректор: Наталья Коновалова

Лечение аутизма

Расстройства аутистического спектра не поддаются полному излечению, но при своевременно начатой комплексной терапии удаётся снизить выраженность их проявлений.

Терапия может включать в себя различные подходы

Однако особое внимание уделяется психокоррекционным занятиям с психологом, логопедом, педагогом-дефектологом.. Начиная с двухлетнего возраста применяется когнитивно-поведенческая терапия, которая позволяет развить коммуникативные и социальные навыки

Во время сеансов малыши играют с тренировочными материалами и обучаются таким навыкам, как имитация и взаимное внимание (с игрушкой). Так они постепенно готовятся к социальному взаимодействию. Затем они учатся общаться непосредственно со взрослым терапевтом, сначала в основном невербально (то есть без языка).

Начиная с двухлетнего возраста применяется когнитивно-поведенческая терапия, которая позволяет развить коммуникативные и социальные навыки

Затем они учатся общаться непосредственно со взрослым терапевтом, сначала в основном невербально (то есть без языка).

По мере того, как дети прогрессируют, они учатся взаимодействовать и общаться со своими сверстниками и правильно использовать язык. При необходимости в рамках этой терапии можно практиковать повседневные действия, такие как посещение туалета.

АВА-терапия (прикладной анализ поведения) — это комплекс техник, используемых для коррекции определенного поведения и развития социальных навыков. Она основана на традиционных поведенческих стратегиях, таких как поощрение за соответствующее поведение и игнорирование или препятствование ненадлежащему поведению. ABA является одним из наиболее широко изученных и часто используемых методов лечения детей с аутизмом.

Логопедия рекомендуется, когда ребенок имеет нарушения развития речи, скудный словарный запас. Во время занятий специалист учит правильно произносить слова, использовать соответствующий тон голоса, понимать и использовать язык тела, а также задавать вопросы и отвечать на них.

Улучшать социальное взаимодействие также можно в рамках групповой терапии. Эта форма терапии подходит для детей более старшего возраста, подростков и взрослых с расстройством аутистического спектра. Подход особенно перспективен для тех, у кого когнитивные способности, по крайней мере, средние.

Во время групповых занятий пациенты отрабатывают навыки социального взаимодействия с другими людьми, общения (вербального и невербального), планирования действий. Терапия также включает в себя работу с собственными эмоциями (так называемый «контроль импульсов»), например, гневом и злостью.

К другим терапевтическим методам относятся зоотерапия (например, взаимодействие с лошадьми или дельфинами), арт-терапия, музыкальная терапия и так далее.

Медикаментозные средства используются для облегчения таких симптомов расстройства аутистического спектра, как повышенная раздражительность, агрессивность, бессонница, гиперактивность, повторяющееся поведение.

Рисперидон является наиболее часто применяемым препаратом у детей в возрасте от 5 до 16 лет для лечения симптомов аутизма (раздражительности, самоповреждающего или агрессивного поведения). Препарат назначают в виде таблеток, покрытых пленочной оболочкой или капель.