Причины эпилепсии у детей и профилактика эпилептических приступов

Что такое эпилепсия, классификация и симптоматика

Эпилепсия – это хроническое заболевание нервной системы. Оно поражает головной мозг, что приводит к повышенной предрасположенности организма к появлению судорожных приступов, конвульсий, которые сопровождаются потерей сознания. Распространено и другое название – эпилептический приступ. Он может быть одноразовой реакцией на процессы, которые произошли в организме.

Регулярные приступы вызываются разрядами в нейронах головного мозга и электрохимическим дисбалансом в клетках. Определенные разряды есть всегда, но те, которые ведут к нарушениям, являются пароксизмальными. Они означают дисфункцию вегетативной нервной системы и усиливают какой-либо припадок до наивысшей точки.

Болезнь тесно связана с:

внезапными расстройствами настроения. Например, дисфорией — расстройством настроения, когда человек ощущает сильную раздражительность, неприязнь к окружению, но это не сопровождается нервной заторможенностью;
расстройствами сознания: транс, сомнамбулизм, помрачение;
изменением личности;
слабоумием.

Нередко заболевание приводит к эпилептическому психозу, то есть состоянию, когда психические реакции больного не соответствуют действительности. Характерные признаки – страх, тоска, агрессивность, бред, галлюцинации.

Эпилепсия у детей с аутизмом может быть нескольких видов. Это зависит от таких параметров:

причины и условия болезни;
локализация очага;
ЭЭГ-характеристики;
зрелость нервной системы,

На основе этого были выделены категории:

привычная форма эпилепсии. У больного судороги, мышцы напряжены, потеря сознания;
больной впадает в прострацию. Смотрит «в никуда», не двигается;
мышцы одеревенели, не поддаются контролю;
резкое подергивание тела;
судороги могут быть только в верхней части туловища и руках;
слабость в мышцах, сопровождается падениями.

Диагностика аутизма

Первым шагом в постановке диагноза является всесторонний сбор анамнеза. Распознать аутистическое расстройство по отдельным симптомам непросто, поскольку модели поведения ребенка могут меняться несколько раз в процессе развития.

В первый год жизни дети с расстройствами аутистического спектра практически не отличаются по своему поведению от других детей. Поведенческие особенности проявляются только на втором году жизни, особенно при общении с другими детьми. Поэтому в большинстве случаев окончательный диагноз можно поставить только в возрасте 18 месяцев.

При подозрении на расстройство аутистического спектра чаще всего детский психиатр устанавливает дальнейшее наблюдение за развитием ребенка. Он может анализировать его поведение в течение длительного периода времени (нескольких месяцев или лет), чтобы поставить окончательный диагноз.

Хотя не существует специального метода, который мог бы со стопроцентной вероятностью выявить аутизм, в настоящее время для формальной диагностики используется несколько специфичных инструментов. К ним относятся следующие тесты: «График диагностического наблюдения при аутизме», «Интервью для диагностики аутизма», а также различные шкалы оценки детского аутизма. Все эти тесты используются врачом не только сами по себе, а как часть более широкой оценки, включающей длительное наблюдение за поведением ребенка.

Специалист в области психического здоровья обязательно задает родителям важные вопросы:

Интересуется ли ребенок окружающим миром?
Делится ли он со своими родителями эмоциями?
Часто ли ребенок злится и кричит?
Боится ли он прикосновений?
Имеются ли у ребенка речевые нарушения?
Проявляет ли ребенок повторяющиеся модели поведения?
Замечали ли вы, что ребенок слишком чувствителен к различным раздражителям (звуку, свету и т.д)?
Идет ли он на контакт со сверстниками?

Почти все аутисты имеют проблемы со взаимодействием с окружающими. Им трудно формировать или поддерживать отношения с другими людьми. У них часто встречаются отклонения в вербальной и невербальной коммуникации. Способность говорить может быть ограничена, но в некоторых случаях она также может быть нормальной или выше среднего.

Многие аутичные люди избегают прямого зрительного контакта и используют лишь ограниченные жесты и язык тела.

Аутисты часто имеют так называемые «особые интересы», которые могут показаться необычными или чуждыми посторонним, и демонстрируют повторяющееся стереотипное поведение, напоминающее ритуалы.

Со стороны может казаться, что аутичные люди живут в своем собственном мире, который с его правилами и представлениями трудно понять другим.

Поскольку некоторые формы аутизма и особенно ранний детский аутизм часто ассоциируются с умственной отсталостью, для диагностики также проводится тест на уровень интеллекта. Однако при этом учитывается не только общий IQ, но и понимание языка, способность к логическому мышлению, а также скорость обработки задач и рабочая память.

Для диагностики особенно важно использовать тест развития, специально адаптированный к возрасту ребенка. В противном случае может случиться так, что результат теста будет ложноположительным и у ребенка будет диагностировано расстройство аутистического спектра (хотя на самом деле его не будет).. Врач также проводит дифференциальную диагностику, например с СДВГ, поведенческими расстройствами, социальной фобией, депрессией, нарушениями языкового развития, обсессивно-компульсивными расстройствами, синдромом Ретта.

Врач также проводит дифференциальную диагностику, например с СДВГ, поведенческими расстройствами, социальной фобией, депрессией, нарушениями языкового развития, обсессивно-компульсивными расстройствами, синдромом Ретта.

Расстройство также могут подтвердить и некоторые генетические тесты, которые помогут выявить, нет ли у пациента синдрома Мартина-Белла, туберозного склероза головного мозга или другой генетической мутации.

Осложнения аутизма

К основным неблагоприятным последствиям аутизма относятся:

деградация личности;
нетрудоспособность;
нарушение когнитивных функций, снижение уровня интеллекта;
агрессия, нанесение самоповреждений;
судороги, эпилепсия;
тяжелые нарушения поведения;
сложности с социальной адаптацией;
плохая успеваемость в школе;
психические заболевания (фобические тревожные расстройства, депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство и т.д.);
снижение качества жизни членов семьи.

Перечисленные осложнения аутизма возникают при тяжелой стадии недуга и позднем обращении за медицинской помощью. При своевременном обращении к врачу и вовремя начатых психокоррекционных мероприятиях прогноз заболевания благоприятный

Родителям при этом важно соблюдать ряд рекомендаций:

Принять своего ребенка таким, какой он есть и перестать сравнивать с другими детьми
Вместо того чтобы сосредотачиваться на том, чем он отличается от остальных и чего ему «не хватает», лучше обратить внимание на его особенности и маленькие успехи. Ребенку так необходимо чувство безусловной любви и принятия.

Придерживаться распорядка дня
Аутичные дети, как правило, добиваются лучших результатов, когда они следуют четко структурированному графику. Можно составить расписание для своего ребенка с регулярным временем для приема пищи, терапии, школы и времени сна

Важно свести нарушения этих правил к минимуму. Если изменения в расписании неизбежны, следует подготовить к ним ребенка заранее.

Поощрять хорошее поведение

Положительное подкрепление имеет большое значение для ребенка с РАС, поэтому следует хвалить его, когда он ведет себя правильно или осваивает новый навык (конкретно указывая, за какое поведение его хвалят).

Научиться улавливать невербальные сигналы, которые аутичные дети используют для общения. Необходимо обращать внимание на звуки, которые они издают, выражение лица и жесты, которые используют, когда устали, проголодались или хотят спать. Чаще всего дети с РАС капризничают потому, что взрослые не улавливают их невербальные сигналы. Истерика — способ сообщить о своем разочаровании и привлечь внимание.

Обратить внимание на сенсорную чувствительность ребенка. Многие аутисты гиперчувствительны к свету, звуку, прикосновению, вкусу и запаху. Некоторые из них напротив «недостаточно чувствительны» к сенсорным раздражителям. Важно выяснить, какие образы, звуки, запахи, движения и тактильные ощущения вызывают «плохое» или деструктивное поведение ребенка, а что вызывает положительную реакцию.

Сохранять позитивный настрой и не сдаваться. Невозможно предсказать течение расстройства аутистического спектра. Поэтому не следует делать поспешных выводов о том, какой будет дальнейшая жизнь вашего ребенка. Как и у всех, у людей с аутизмом есть целая жизнь, чтобы расти и развивать свои способности.

Раннее медицинское вмешательство — самый эффективный способ ускорить развитие ребенка и сгладить симптомы аутизма.

Поэтому если вы заметили у своего чада какие-либо признаки расстройства, не откладывайте визит к врачу. Чем раньше будет поставлен диагноз и назначено лечение, тем благоприятнее будет дальнейший прогноз.

Связь аутизма и эпилепсии

Эпилепсия не только значительно более распространена среди людей с аутизмом, но и вероятность аутизма примерно в 10 раз выше, чем у людей с эпилепсией. от учебы к учебе.

Может быть трудно определить распространенность аутизма у людей с аутизмом, потому что симптомы этих двух расстройств очень похожи. В частности, и аутизм, и эпилепсия могут проявляться:

Необычные тики и физические движения
Пустые взгляды
Невнимательность или потеря фокуса
Необычные сенсорные переживания

Несмотря на эти смешанные факторы, исследователи обнаружили некоторые интересные факты о совпадении аутизма и эпилепсии. В частности:

Люди с ограниченными интеллектуальными возможностями (ИД) в целом чаще страдают эпилепсией, чем люди без ИД. Среди людей с аутизмом умственная отсталость является сильным предиктором эпилепсии (хотя и не единственным предиктором).
Существует связь между эпилепсией и аутистической регрессией (потеря уже развитых навыков).
В то время как аутизм всегда развивается в детстве, у людей с аутизмом может развиться эпилепсия в детстве или во взрослом возрасте.
Хотя мужчин с аутизмом почти в четыре раза больше, чем женщин, некоторые исследования показывают, что аутичные женщины чаще страдают эпилепсией, чем аутичные мужчины.

Симптоматика заболевания

Симптоматика данного заболевания проявляется в совокупности поведенческих и физиологических факторов.

Поведенческий аутизм выражается в различных формах в зависимости от возраста ребенка.

Наличие аутистического расстройства у новорожденных и детей в возрасте до шести месяцев можно выявить по наличию следующих симптомов:

постоянная нервозность и сильный плач, чрезмерная активность грудничка;
повышенная пассивность, слабый и невыраженный интерес к окружающему миру, либо полное его отсутствие, минимальная двигательная активность, практическое отсутствие плача;
задержка в развитии ребенка;
ускоренный рост головы;
отсутствие реакции на голоса родителей;
отказ от грудного вскармливания;
нет концентрации и фокусировки взгляда на различных предметах и лицах;
неприятие материнских или отцовских прикосновений.

Признаками аутизма у ребенка от двух до одиннадцати лет являются:

отказ от визуального контакта с собеседником;
невосприимчивость к собственному имени;
нежелание общаться с другими детьми, постоянное стремление находиться в одиночестве;
отказ от разговоров со старшими людьми;
панические состояния при смене привычной обстановки;
определенные сложности в обучении и приобретении различных навыков;
проявление интереса к определенному виду деятельности (музыка, компьютер, изобразительное искусство, математика);
повторение одних и тех же жестов, звуков или слов, проявляющиеся в систематическом порядке.

Симптомы, указывающие на наличие аутизма у детей после одиннадцати лет:

депрессивные расстройства с проявлениями агрессии;
нарушение речевой функции;
склонность к повторяющимся действиям;
коммуникации с вымышленными собеседниками;
отрицание необходимости общения с окружающими людьми;
негативные проявления при любых переменах;
повышенная тревожность, перевозбудимость, чрезмерная нервозность;
сильная привязанность к определенным предметам;
патологические страхи и панические состояния;
систематическое следование придуманным ритуалам.

Тяжесть развития аутистических расстройств у взрослой женщины или мужчины напрямую связана с их течением в детском возрасте. Обычно они имеют следующую симптоматику:

игнорирование общепринятых норм поведения;
скудность мимики, жестов и словарного запаса;
отсутствие эмоций и интонации;
невосприятие эмоциональных и чувственных изменений в поведении других людей;
нежелание контактировать с окружающими;
серьезные затруднения при построении дружеских или любовных отношений.

Симптомы заболевания также различаются в зависимости от различных его видов и форм.

Синдром Каннера или детский аутизм чаще всего проявляется у детей в возрасте до трех лет. Нарушения при этом проявляются в коммуникациях и поведении. Социализация ребенка тоже в значительной степени страдает. У таких пациентов прослеживается явная агрессия к себе и окружающим, немотивированные и частые вспышки гнева. Медико-психологические факторы представлены нарушением сна, наличием патологических страхов, сбоями в работе желудочно-кишечного тракта.

Особенности, присущие атипичному аутизму:

проявление болезни в более позднем возрасте, после достижения ребенком трех лет;
нарушение социального взаимодействия;
заторможенность развития;
стереотипность поведения, возникающая с определенной периодичностью.

Синдром Аспергера или высокофункциональный аутизм отличает от других видов заболевания:

отсутствие задержки речевого развития;
познавательные способности развиты выше нормы.

Для этого синдрома также характерно появление стереотипов, страстное увлечение каким-либо одним занятием. Часто у таких пациентов наблюдается неуклюжесть.

Синдром Ретта считается одним из наиболее тяжелых проявления заболевания. Для него характерны следующие симптомы:

торможение развития речи;
потеря приобретенных навыков;
утрата мышечного тонуса;
серьезный прогрессирующий распад двигательной функции и моторных навыков;
приступы эпилептического характера.

Симптоматика такого заболевания к пяти-шести годам жизни ребенка очень похожа на последние стадии тяжелых болезней центральной нервной системы. К сожалению, коррекции синдром Ретта не поддается.

Случаи внезапной смерти при эпилепсии

Когда аутизм и эпилепсия встречаются одновременно, это нередко влечет за собой общее ухудшение здоровья, а в исключительных случаях скоропостижную смерть. По последним данным научных публикаций, внезапная скоропостижная смерть от эпилепсии встречается у от 1 до 93 на 10 000 больных эпилепсией ежегодно (в зависимости от публикации).

Скоропостижная смерть чаще постигает людей с неконтролируемыми большими эпилептическими припадками, включая тех, кто не принимает противосудорожные препараты в нужных дозах для предотвращения эпилепсии. К причинам смерти относятся остановка дыхания, потеря нормального ритма сердцебиения, дисфункция головного мозга или их сочетание.

Врачи вместе с пациентами разрабатывают стратегии снижения риска смерти в связи с эпилепсией. Прежде всего, для этого необходимо максимально исключить вероятность возникновения припадков. Это предполагает поиск правильного препарата и контроль за тем, чтобы ребенок или взрослый принимали его в соответствующих дозах в отведенное для этого время. Также нелишними будут приборы контроля припадков, которые сигнализируют опекунам о начале припадка.

Социализация и обучение

Программы поддержки людей с расстройством аутистического спектра должны опираться на принцип преемственности на всех этапах жизни — от раннего детства до взрослости. Основными условиями для успешного инклюзивного образования учащихся с расстройством аутистического спектра являются подготовленный педагогический состав (использующий специальные методы и приемы организации процесса обучения и адаптации программного материала), а также наличие тьютора.

В образовательной практике США доказана эффективность поведенческих подходов: системы поддержания желательного поведения и дифференцированного обучения на уровне класса; прикладного анализа поведения — на уровне отдельных учеников.

Инклюзия детей с РАС в российской системе образования

Редакция закона № 273-ФЗ от 29 декабря 2012 года «Об образовании» впервые закрепила на законодательном уровне право на доступное и качественное образование для детей с расстройством аутистического спектра. В Приложении 8 к приказу Минобрнауки России от 19 декабря 2014 года № 1598 «Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта начального общего образования обучающихся с ограниченными возможностями здоровья» представлен ФГОС начального общего образования для детей с расстройством аутистического спектра.

По данным Института проблем инклюзивного образования МГППУ, в 2012 году доля детей с расстройством аутистического спектра, получающих образование в инклюзивных условиях образования города Москвы, составляла 4 % в отношении ко всем детям с инвалидностью, а в 2014 году — 7,8 %.

Федеральный ресурсный центр по организации комплексного сопровождения детей с РАС

15 апреля 2016 года в рамках Московского международного салона образования состоялось торжественное открытие Федерального ресурсного центра по организации комплексного сопровождения детей с расстройствами аутистического спектра. ФРЦ является структурным подразделением МГППУ и создан на базе университетского Центра психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков, который более 20 лет специализируется на оказании комплексной помощи детям с РАС. Основная цель ФРЦ – развитие системы комплексной помощи детям с расстройствами аутистического спектра в Российской Федерации.

Симптомы или как проявляется аутизм

Аутизм, как правило, начинает проявляться достаточно рано — до второго года жизни. Распознать его можно по специфическим симптомам.

Самый ранний признак детского аутизма – это отсутствие указательного жеста вдаль и понимания, когда ребенку показывают на какой-либо объект.

Тревожным знаком также является выполнение действий чужими руками. Например, если ребенок хочет, чтобы ему достали что-то с высокой полки, то он может потянуть взрослого за руку к полке, а затем начать поднимать его руки вверх. При этом подобное действие повторяется постоянно.

Настораживать также должны отсутствие зрительного контакта и реакции на свое имя, возникновение слишком бурной реакции на мелкие раздражители (например, громкий разговор) и в тоже время безразличие к серьезным раздражителям (например, боли).

К нехарактерным проявлениям болезни относят наличие редких способностей (острый слух, усиленное внимание и так далее).

Родителям также стоит обратить внимание на следующие моменты:

Если вы пришли с ребенком в гости или к врачу, где есть игрушки, приносит ли ребенок вам или специалисту заинтересовавшие его игрушки (без просьбы, чтобы просто поделиться радостью)?

Ребенок, не имеющий отклонений в психическом развитии, всегда делится со взрослыми своей радостью, удивлением и ждет ответной реакции. Маленький аутист – нет.

Ваш ребенок бесстрашен или наоборот боится обычных предметов?

Аутисты могут не понимать опасности и, например, бежать навстречу движущемуся автомобилю. Они также могут не бояться того, чего страшатся другие дети. И, напротив, бояться того, что никого не пугает (например, звука пылесоса).

Играет ли ребенок в игры, связанные с какой-то отдельной деталью игрушки, может ли надолго увлечься подобным занятием?

Странные игры и излишнее внимание к каким-то деталям должны настораживать. Например, если ребенок крутит колесо машины более 5 минут и наблюдает за этим процессом.. Есть ли у ребенка нетерпимость к каким-либо звукам, цветам, материалам? Тянет ли он все в рот, хоть уже и не младенец?

Есть ли у ребенка нетерпимость к каким-либо звукам, цветам, материалам? Тянет ли он все в рот, хоть уже и не младенец?

Из-за сенсорной перегрузки аутист может закрывать уши в шумном помещении (например, в торговом центре), бояться до истерики каких-то материалов (например, песка) или же всех предметов определенного цвета. Любые ситуации, связанные с предметом нетерпимости могут вызвать истерику, так называемый мелтдаун.

Повторяет ли ребенок за взрослым как эхо или транслирует рекламу много раз подряд?

У аутистов могут возникать эхолалии – неосознанное автоматическое повторение слов за другим человеком. Например, вы задаете вопрос, ребенок не знает, как на него ответить, волнуется и повторяет за вами вопрос. Он также может повторять слова из рекламы, говорить выученными шаблонными фразами.

Есть ли у ребенка странные движения?

У больных данным недугом часто имеются навязчивые движения. Они могут крутить что-то в руках, размахивать пальцами перед глазами и тем самым расслабляться и успокаиваться. Это называется самостимуляцией. Запрещать ее нельзя ни в коем случае. Если она социально неприемлема (например, связана с гениталиями), надо помочь ребенку найти другой способ успокоения.

Пропадали ли у ребенка уже приобретенные навыки?

Аутизм может начать проявляться с самого раннего детского возраста и вызывать задержку в развитии. А может проявиться и позднее – в виде потери уже имеющихся навыков в возрасте от 1.5 до 3 лет.

Избирателен ли ребенок в еде?

Если ваш ребенок отдает предпочтение только определенной пище, например, ест только детское баночное питании (не любое, фирма и цвет пачки имеют значение), то это также может быть признаком аутизма.

Инициирует ли ребенок контакт с детьми в детском саду (гостях, во дворе)?

Если ближе к трем годам и старше он крайне неловок в общении со сверстниками, не понимает их занятий и что от него хотят – это может быть симптомом аутизма.

Имеются ли сильные перекосы в развитии?

Например, ребенок не может ответить на вопрос утвердительно или отрицательно, но зато знает алфавит на нескольких языках. Или умеет читать в свои 3 года, но не может сказать о том, что проголодался.

Способы лечения аутизма и его прогнозы

Терапия РАС — сложный и длительный процесс, требующий максимально индивидуализированного подхода к каждому пациенту. Ее целями являются:

Поддержание нормального речевого и интеллектуального развития ребенка, выработка социальных навыков, обучение социальной коммуникации.
Снижение выраженности проявлений аутизма, которые мешают адаптации. К ним относятся: стереотипная деятельность, узость интересов, приверженность к привычкам и неизменному порядку и т.д. Следует подчеркнуть, что корректировать нужно только то поведение, которое действительно мешает развиваться. Запрет на поведение, в котором ребенок находит утешение, может сделать его по-настоящему несчастным.
Уменьшение выраженности симптомов, не связанных с РАС, которые отрицательно сказываются на качестве жизни пациента: двигательная расторможенность, агрессивность, тревожность, импульсивность, нарушение сна, соматические проблемы.
Помощь семье, воспитывающей ребенка с аутизмом. Очень часто родители, столкнувшиеся с таким диагнозом, испытывают стресс, неуверенность и тревогу, поэтому им также требуется психологическое сопровождение.

Комплексное выполнение этих четырех задач представляет собой полноценную терапию РАС у ребенка.

Основные методы лечения заболевания имеют немедикаментозный характер и представляют собой образовательные, психологические и поведенческие вмешательства. Доказано, что максимально ранее начало обучения и участие в этом процессе всех членов семьи приводят к заметным улучшениям в развитии и социализации большинства детей-аутистов.

Наибольшую эффективность имеют методики, основанные на прикладном анализе поведения (ПАП). Это процесс систематического, регулярного и последовательного обучения с использованием подсказок, поощрением желательного поведения, а также уменьшением уровня опасного или сложного поведения. На основе ПАП были созданы различные подходы, представляющие собой готовые программы помощи маленьким пациентам:

PRT (Pivotal Response Treatment), или терапия ключевых реакций и навыков;
Денверская модель раннего вмешательства;
альтернативная коммуникация.

Результативность этих методик подтверждена огромным количеством научных исследований и клинических испытаний, в которых было доказано их положительное влияние на умения и поведение детей с РАС.

К сожалению, широкое распространение получили способы лечения аутизма, не имеющие доказанной эффективности и безопасности. Зачастую эти бессмысленные и даже опасные вмешательства назначаются вместо рекомендованных, проверенных подходов к терапии. К ним относятся:

остеопатия;
иглоукалывание;
арт-терапия;
занятия с животными;
метод Томатис и БАК (биоакустическая коррекция);
микрополяризация головного мозга;
методика биологической обратной связи;
мозжечковая стимуляция;
гипербарическая оксигенация;
прием витаминов и БАДов;
безглютеновая, безказеиновая, кетогенная диеты;
хелирование и т.д.

Такие процедуры наносят вред здоровью, а также отнимают ценные ресурсы, которые могут быть направлены на действительно эффективные способы лечения.

В Клиническом Институте Мозга проводятся лечебно-коррекционные занятия с логопедами-афазиологами, психологами, нейропсихологами, реабилитологами

Мы уделяем внимание индивидуальным особенностям каждого ребенка, чтобы обеспечить максимально комфортный и продуктивный процесс обучения

Лекарственная терапия аутизма

При наличии показаний специалисты назначают препараты, действие которых направлено на уменьшение выраженности поведенческих проблем, нормализацию работы желудочно-кишечного тракта, коррекцию неврологических нарушений.

Однако важно понимать, что фармакотерапия лишь устраняет проблемы, сопутствующие РАС, а не лечит сам аутизм. В настоящее время нет лекарств, способных повлиять на ключевые проявления заболевания (расстройства коммуникации и социального взаимодействия, стереотипная деятельность)

Также не существует препаратов, которые могли бы помочь более быстрому освоению тех или иных навыков.

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от вида РАС, степени выраженности симптоматики и сопутствующих нарушений. В большинстве случаев при запоздалом установлении диагноза и отсутствии полноценной терапии формируется глубокая инвалидность. Кроме того, имеются данные о возрастном ухудшении навыков самообслуживания и коммуникации.

Если заболевание было выявлено в возрасте 2-4 лет, своевременно начата индивидуально подобранная лечебно-коррекционная работа, то вероятность того, что ребенок нормально адаптируется в обществе, будет высокой. Такие дети могут обучаться в школах и ВУЗах, работать.